Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) adalah program pemerintah yang dirancang untuk memberikan jaminan perlindungan kesehatan bagi seluruh pesertanya. Dengan membayar iuran secara rutin setiap bulan, peserta yang berstatus aktif dapat memanfaatkan berbagai fasilitas kesehatan yang telah bermitra dengan BPJS Kesehatan, mulai dari klinik dan Puskesmas hingga rumah sakit.
Salah satu layanan penting yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan adalah tindakan operasi. Namun, tidak semua jenis operasi bisa diklaim. Ada beberapa operasi yang secara tegas tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan, sehingga biayanya harus ditanggung sendiri oleh pasien. Penting bagi peserta untuk memahami batasan-batasan ini agar tidak salah paham saat membutuhkan layanan medis.
Operasi yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
Berikut adalah lima kategori operasi yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan:
1. Operasi Akibat Kecelakaan
Operasi yang diperlukan akibat kecelakaan umumnya tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan jika kecelakaan tersebut memiliki penjamin lain. Sebagai contoh, kecelakaan lalu lintas yang ditanggung oleh asuransi kendaraan atau kecelakaan kerja yang menjadi tanggung jawab perusahaan (BPJS Ketenagakerjaan) tidak bisa diklaim ke BPJS Kesehatan. Pembiayaan operasi akibat kecelakaan harus mengikuti mekanisme penjamin yang sesuai.
2. Operasi Kosmetik atau Estetika
Operasi kosmetik atau estetika yang bersifat mempercantik diri dan tidak membahayakan kesehatan tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Contohnya adalah operasi plastik untuk mengubah bentuk hidung, sedot lemak, atau penanaman benang. Namun, jika operasi estetika diperlukan untuk mengatasi masalah medis, seperti operasi rekonstruksi akibat kecelakaan atau kelainan bawaan, maka bisa dipertimbangkan untuk ditanggung.
3. Operasi Akibat Melukai Diri Sendiri
Operasi yang diperlukan akibat tindakan melukai diri sendiri, termasuk ketidaktelitian atau kecerobohan yang mengakibatkan luka serius, tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Hal ini sesuai dengan prinsip bahwa jaminan kesehatan tidak mencakup kondisi yang diakibatkan oleh kesengajaan atau kelalaian berat dari peserta itu sendiri.
4. Operasi di Rumah Sakit Luar Negeri
BPJS Kesehatan hanya berlaku di fasilitas kesehatan yang berada di dalam negeri dan telah bekerja sama dengan BPJS. Operasi yang dilakukan di rumah sakit luar negeri tidak akan ditanggung, kecuali dalam kondisi darurat tertentu yang diatur secara khusus dan telah mendapat persetujuan sebelumnya.
5. Operasi yang Tidak Sesuai Prosedur
Operasi yang dilakukan tanpa mengikuti prosedur pengajuan yang benar juga tidak akan ditanggung. Misalnya, pasien langsung datang ke rumah sakit tanpa surat rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama, kecuali dalam kondisi gawat darurat. Pasien harus mengikuti alur pelayanan yang telah ditetapkan agar klaim bisa diproses.
Operasi yang Ditanggung BPJS Kesehatan
Meskipun ada beberapa operasi yang tidak ditanggung, berdasarkan pedoman pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang tertuang dalam Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 28 Tahun 2014, terdapat 19 jenis operasi yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Berikut daftarnya:
-
Operasi Jantung
-
Operasi Caesar
-
Operasi Kista
-
Operasi Miom
-
Operasi Tumor
-
Operasi Odontektomi
-
Operasi Bedah Mulut
-
Operasi Usus Buntu
-
Operasi Batu Empedu
-
Operasi Mata
-
Operasi Bedah Vaskuler
-
Operasi Amandel
-
Operasi Katarak
-
Operasi Hernia
-
Operasi Kanker
-
Operasi Kelenjar Getah Bening
-
Operasi Pencabutan Pen
-
Operasi Penggantian Sendi Lutut
-
Operasi Timektomi
Ke-19 jenis operasi tersebut mencakup berbagai kondisi medis yang umum dialami masyarakat, mulai dari operasi ringan hingga operasi besar. Dengan adanya daftar ini, peserta BPJS Kesehatan bisa merasa lebih tenang karena sebagian besar kebutuhan operasi penting telah dijamin.
Prosedur agar Operasi Ditanggung BPJS
Untuk memperoleh tanggungan biaya operasi dari BPJS Kesehatan, pasien harus mengikuti alur pelayanan yang telah ditetapkan. Berikut langkah-langkahnya:
-
Berobat ke Faskes Tingkat Pertama
Pasien harus terlebih dahulu berobat ke fasilitas kesehatan tingkat pertama (faskes 1) seperti Puskesmas atau klinik yang telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dan menjadi tempat pasien terdaftar. Di sini, dokter akan melakukan pemeriksaan awal dan menentukan apakah pasien memerlukan penanganan lanjutan.
-
Mendapatkan Surat Rujukan
Jika dokter di faskes 1 menilai bahwa pasien memerlukan tindakan operasi yang tidak bisa ditangani di faskes 1, maka dokter akan memberikan surat rujukan ke rumah sakit yang sesuai.
-
Jadwal Operasi di Rumah Sakit
Setelah tiba di rumah sakit rujukan, pasien akan diperiksa oleh dokter spesialis. Dokter kemudian akan menentukan jadwal operasi sesuai dengan kondisi medis pasien.
Syarat Utama Klaim Operasi
Untuk bisa memproses tanggungan operasi, ada tiga dokumen penting yang harus dipenuhi dan diperoleh pasien:
-
Kartu BPJS Kesehatan atau Kartu Indonesia Sehat (KIS) – Sebagai bukti bahwa pasien adalah peserta aktif BPJS Kesehatan.
-
Surat Rujukan dari Puskesmas/Faskes Tingkat Pertama – Sebagai bukti bahwa pasien telah mengikuti alur pelayanan yang benar.
-
Kartu Pasien dari Rumah Sakit – Sebagai bukti bahwa pasien telah terdaftar dan mendapatkan jadwal operasi di rumah sakit rujukan.
Pentingnya Memahami Alur
Sering kali muncul keluhan dari masyarakat yang merasa klaim operasinya ditolak. Padahal, dalam banyak kasus, penolakan terjadi karena pasien tidak mengikuti alur pelayanan yang benar atau tidak melengkapi persyaratan yang telah ditetapkan.
Peserta BPJS Kesehatan disarankan untuk selalu berobat ke faskes tingkat pertama tempat mereka terdaftar terlebih dahulu, kecuali dalam kondisi gawat darurat yang mengharuskan langsung ke rumah sakit. Dengan memahami alur ini, peserta dapat memanfaatkan layanan BPJS secara optimal tanpa hambatan.
Penutup
BPJS Kesehatan memberikan jaminan perlindungan yang luas, termasuk untuk berbagai jenis operasi medis. Namun, ada batasan-batasan yang perlu dipahami oleh peserta agar tidak terjadi salah paham ketika membutuhkan layanan. Dengan mengetahui jenis operasi yang tidak ditanggung, peserta dapat mempersiapkan diri dengan baik, misalnya dengan memiliki asuransi kesehatan tambahan untuk kebutuhan yang tidak dicakup oleh BPJS.
Bagi peserta yang membutuhkan operasi yang termasuk dalam daftar tanggungan, pastikan untuk mengikuti prosedur dengan benar, melengkapi semua persyaratan, dan selalu menjaga status kepesertaan tetap aktif. Dengan demikian, manfaat BPJS Kesehatan bisa dirasakan secara maksimal.
FAQ (Pertanyaan yang Sering Diajukan)
1. Apakah semua operasi ditanggung BPJS Kesehatan?
Tidak. Ada 19 jenis operasi yang ditanggung sesuai Permenkes Nomor 28 Tahun 2014, dan ada lima kategori operasi yang tidak ditanggung.
2. Apa saja operasi yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan?
Operasi yang tidak ditanggung meliputi operasi akibat kecelakaan yang memiliki penjamin lain, operasi kosmetik atau estetika, operasi akibat melukai diri sendiri, operasi di rumah sakit luar negeri, dan operasi yang tidak sesuai prosedur BPJS.
3. Apakah operasi caesar ditanggung BPJS?
Ya, operasi caesar termasuk dalam daftar 19 jenis operasi yang ditanggung BPJS Kesehatan.
4. Apakah operasi katarak bisa pakai BPJS?
Ya, operasi katarak termasuk dalam daftar operasi yang ditanggung BPJS Kesehatan.
5. Bagaimana cara agar operasi ditanggung BPJS?
Pasien harus berobat ke faskes tingkat pertama terlebih dahulu, mendapatkan surat rujukan ke rumah sakit, lalu mengikuti jadwal operasi dari dokter di rumah sakit.
6. Apakah operasi kecelakaan bisa ditanggung BPJS?
Operasi akibat kecelakaan umumnya tidak ditanggung BPJS jika kecelakaan tersebut memiliki penjamin lain seperti asuransi kendaraan atau BPJS Ketenagakerjaan.
7. Apakah operasi plastik bisa diklaim BPJS?
Operasi plastik kosmetik yang bersifat mempercantik diri tidak ditanggung. Namun, operasi rekonstruksi akibat kecelakaan atau kelainan bawaan bisa dipertimbangkan.
8. Apakah bisa langsung operasi di rumah sakit tanpa rujukan?
Tidak bisa, kecuali dalam kondisi gawat darurat. Pasien harus mengikuti alur berobat dari faskes tingkat pertama terlebih dahulu.
9. Dokumen apa saja yang diperlukan untuk klaim operasi?
Tiga dokumen utama adalah Kartu BPJS Kesehatan/KIS, surat rujukan dari faskes tingkat pertama, dan kartu pasien dari rumah sakit.
10. Bagaimana jika operasi dilakukan di luar negeri?
Operasi yang dilakukan di rumah sakit luar negeri tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
